录一
工程质量监督申请书
（质量监督机构） ：
工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见表1~9），请审核并给予办理。
表1~9
申请单位（公章）
年 月 日
表1
质量监督申请资料表
工程名称：
|
序号 |
项目 |
内容 |
份数 |
|
1 |
工程概况一览表 |
基本情况一览表(表2) |
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2 |
主要结构物工程一览表(表3) |
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3 |
施工合同段一览表(表4) |
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4 |
监理合同段一览表(表5) |
|
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5 |
项目建设单位基本情况表(表6) |
|
|
|
6 |
项目建设从业单位工程质量责任登记表(表7) |
|
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7 |
项目监理单位人员情况一览表(表8) |
|
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|
8 |
项目施工单位人员情况一览表(表9) |
|
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|
9 |
建设程序审批文件 |
工可批复文件 |
|
|
10 |
初步设计批复文件 |
|
|
|
11 |
施工图设计批复文件 |
|
|
|
12 |
监理单位有关文件 |
监理合同 |
|
|
13 |
监理单位资质证书 |
|
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|
14 |
监理人员资格证书 |
|
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|
15 |
施工单位有关文件 |
施工承包合同 |
|
|
16 |
施工单位资质证书 |
|
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17 |
主要人员资格证书 |
|
表2
项目基本情况一览表
|
项目名称 |
|
项目类型 |
|
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|
建设单位 |
|
设计单位 |
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|
审批单位 |
批准文号 |
批准时间 |
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|
项目立项 |
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工可批复 |
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初步设计审查 |
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施工图设计批复 |
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建设里程（km） |
|
设计时速（km/h） |
|
路基宽度（m） |
|
桥隧比例（%） |
|
||||||
|
工程概算（万元） |
|
建安费（万元） |
|
合同价（万元） |
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||||||||
|
批准工期（月） |
|
合同工期（月） |
|
（拟）开工时间 |
|
（拟）交工时间 |
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桥梁工程 |
隧道工程 |
||||||||||||
|
特大桥（座） |
|
累计长度（m） |
|
特长隧道（座） |
|
累计长度（m） |
|
||||||
|
大桥（座） |
|
累计长度（m） |
|
长隧道（座） |
|
累计长度（m） |
|
||||||
|
中桥（座） |
|
累计长度（m） |
|
中隧道（座） |
|
累计长度（m） |
|
||||||
|
|
|
|
|
短隧道（座） |
|
累计长度（m） |
|
||||||
|
合同段、施工、监理单位数量 |
|||||||||||||
|
施工合同段（个） |
|
施工单位（家） |
|
监理合同段（个） |
|
监理单位（家） |
|
||||||
表3
项目主要结构物工程一览表
项目名称：
|
序号 |
合同段 |
结构物名称 |
桩号 |
长度（m） |
结构形式 |
工程主要技术特点、难点 |
|
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|
注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息
表4
项目施工合同段一览表
项目名称：
|
序号 |
合同段 |
起止桩号 |
施工单位 |
项目经理 |
合同金额 （万元） |
|
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|
表5
项目监理合同段一览表
项目名称：
|
序号 |
合同段 |
监理单位 |
负责人 |
上岗监理人数 |
持部证人数 |
持省证人数 |
所管辖施工合同段 |
|
|
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表6
项目建设单位基本情况表
|
建设单位 （全称） |
|
联系电话 |
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|
通讯地址 |
|
联系传真 |
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|
邮 编 |
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||||||||
|
承建项目（名称） |
|
项目建议书或工可批准文号 |
|
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|
涉及行政市、县 |
|
||||||||
|
工程规模 (里程，投资等) |
|
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单位总人数 |
管理总人数 |
工程技术人员数 |
中、高级职称工程技术人员数 |
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|
|
|
|||||||
|
负责人 |
姓 名 |
性 别 |
学 历 |
专业 |
从业时间 |
主要工程管理经历 |
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|
项目负责人 |
|
|
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|
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|
技术负责人 |
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|
财务负责人 |
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表6
项目建设单位主要负责人基本情况表（6-1）
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
（照片） |
|
|
民族 |
|
籍贯 |
|
参加工 作时间 |
|
||
|
学历 |
|
毕业院校 |
|
||||
|
毕业时间 |
|
专业名称 |
|
||||
|
现任职务、职称 |
|
健康 状况 |
|
||||
|
通信地址及 电子邮箱 |
|
邮编 |
|
||||
|
单位电话 |
|
手机 |
|
||||
|
学习工作简历 |
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||||||
|
从事相似工程情况 |
|
||||||
|
个人签名： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 |
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表6
项目建设单位关键岗位人员基本情况表（6-2）
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
照片 |
||||
|
民族 |
|
籍贯 |
|
参加工 作时间 |
|
|||||
|
学历 |
|
毕业院校 |
|
|||||||
|
毕业时间 |
|
专业名称 |
|
|||||||
|
现从事 专业 |
|
专业技术职称 |
|
健康 状况 |
|
|||||
|
负责岗位和职务 |
|
|||||||||
|
通信地址及 电子邮箱 |
|
邮编 |
|
|||||||
|
单位电话 |
|
手机 |
|
|||||||
|
学习 工作 简历 |
|
|||||||||
|
从事相似工程情况 |
|
|||||||||
|
个人签名 年 月 日 单位盖章 年 月 日 |
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表7 项目建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称： 签章：
|
项目基本情况 |
批准概算（预算） |
|
||||||||
|
施工许可批准时间 |
|
|||||||||
|
工期与起讫时间 |
|
|||||||||
|
质量目标 |
|
|||||||||
|
从业单位质量责任人 |
质量责任 |
责任人签字 |
||||||||
|
项目法人 |
名称 |
|
|
|
||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
代理建设管理单位（如果有） |
名称 |
|
|
|
||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
勘察单位 |
名称 |
|
|
|
||||||
|
合同段号 |
|
|||||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
设计单位 |
名称 |
|
|
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|
合同段号 |
|
|||||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
施工单位 |
名称 |
|
|
|
||||||
|
合同段号 |
|
|||||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
监理单位 |
名称 |
|
|
|
||||||
|
合同段号 |
|
|||||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
试验检测单位 |
名称 |
|
|
|
||||||
|
法定代表人 |
|
|||||||||
|
项目负责人 |
|
|||||||||
|
交通主管部门或质监机构审核意见 |
签章： 年 月 日 |
|||||||||
填报人： 年 月 日
注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
表7
项目建设项目法人工程质量责任登记表（7-1）
项目名称： 签章：
|
单位名称 |
|
|||||
|
质量责任人 |
在岗 时间 |
承担质量 责任内容 |
责任人签字 |
|||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
项目 主管 负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
项目 技术 总负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目 部门 负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
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|
证书编号 |
|
|||||
|
项目 工程师 |
姓名 |
|
|
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|
身份证号 |
|
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|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
交通主管部门或质监机构审核意见 |
签章： 年 月 日 |
|||||
填报人： 年 月 日
注：本表由项目法人填报，内容可增加。
表7
项目建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记（7-2）
项目名称： 签章：
|
单位名称 |
|
|||||
|
质量责任人 |
在岗时间 |
承担质量 责任内容 |
责任人签字 |
|||
|
法定代表人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
单位主管负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
单位技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目技术负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目部门负责人 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
项目工程师 |
姓名 |
|
|
|
|
|
|
身份证号 |
|
|||||
|
职称 |
|
|||||
|
证书编号 |
|
|||||
|
交通主管部门或质监机构审核意见 |
签章： 年 月 日 |
|||||
填报人： 年 月 日
注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
表8
项目监理单位人员情况一览表
驻地办名称： 所属企业名称： 资质等级：
|
|
合同规定人员 |
现场到位人员 |
|||||||||||
|
|
姓名 |
监理证号 |
培训证号 |
姓名 |
年龄 |
性别 |
所学专业 |
学历 |
职称 |
执行专业 |
监理证号 |
监理 年限 |
培训证号 |
|
驻地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
副驻地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
专业监理工程师 |
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
监理员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
试验检测人员 |
|
|
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|
|
|
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|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
进场人员变动说明： |
|||||||||||||
联系人： 联系电话： 填报日期：
表9
项目施工单位人员情况一览表
项目经理部名称： 所属企业名称： 资质等级：
|
|
合同规定人员 |
现场到位人员 |
||||||||||||
|
姓名 |
项目经理证书号 |
专业 |
学历 |
职称 |
姓名 |
年龄 |
性别 |
专业 |
学历 |
职称 |
执业专业 |
项目经理证书号 |
施工 年限 |
|
|
项目经理 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
项目总工 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
副经理 |
|
|
|
|
|
|
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|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
专业 工程师 |
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
|
|
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|
|
|
试验检测人员 |
|
|
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|
|
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|
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|
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|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
进场人员变动说明： |
||||||||||||||
联系人： 联系电话： 填报日期：
附录二
表10
质量监督申请资料检查记录表
项目名称：
|
序号 |
项目 |
份数 |
审查意见 |
审查人 |
|
|
1 |
工程概况一览表 |
项目基本情况一览表 |
|
|
|
|
2 |
项目主要结构物工程一览表 |
|
|
|
|
|
3 |
项目施工合同段一览表 |
|
|
|
|
|
4 |
项目监理合同段一览表 |
|
|
|
|
|
5 |
项目建设单位基本情况表 |
|
|
|
|
|
|
项目建设从业单位工程质量责任登记汇总表 |
|
|
|
|
|
6 |
项目监理单位人员情况一览表 |
|
|
|
|
|
7 |
项目施工单位人员情况一览表 |
|
|
|
|
|
8 |
建设程序审批文件 |
工可批复文件 |
|
|
|
|
9 |
初步设计批复文件 |
|
|
|
|
|
10 |
施工图设计批复文件 |
|
|
|
|
|
11 |
监理单位有关文件 |
监理合同 |
|
|
|
|
12 |
监理单位资质证书 |
|
|
|
|
|
13 |
监理人员资格证书 |
|
|
|
|
|
14 |
施工单位有关文件 |
施工承包合同 |
|
|
|
|
15 |
施工单位资质证书 |
|
|
|
|
|
16 |
主要人员资格证书 |
|
|
|
|
|
检查意见 |
负责人（签字）： |
||||